ANEMIA PERNISIOSA

1. DEFINISI

            Anemia pernisiosa adalah salah satu penyakit kronis berupa berkurangnya produksi sel darah merah akibat defisiensi vitamin  B12 dan  asam folat, Salah satu fungsi vitamin B12 adalah untuk pembentukan sel darah merah di dalam sum-sum tulang menjadi aktif. (Brunner&Suddart, 2001)

            Anemia pernisiosa adalah penurunan sel darah merah yang terjadi ketika tubuh tidak dapat dengan baik menyerap vitamin B12 dari saluran pencernaan. Vitamin B12 diperlukan untuk pengembangan yang tepat dari sel darah merah. (Price &Sylvia, 1995).

            Anemia pernisiosa (atau anemia pernisiosa - juga dikenal sebagai anemia Biermer,'s anemia Addison, atau-Biermer anemia Addison) adalah salah satu dari banyak jenis keluarga besar anemia megaloblastik . Hal ini disebabkan oleh hilangnya sel parietal lambung, dan ketidakmampuan berikutnya untuk menyerap vitamin B _12. (Nursing blogspot.com)

2. EPIDEMIOLOGI

            Dalam kelompok ini, 10-20 kasus per 100.000 orang terjadi per tahun. Anemia pernisiosa dilaporkan kurang umum pada orang-orang dari latar belakang ras lain, selain Inggris, Irlandia, Skotlandia, dan Skandinavia. Meskipun penyakit ini pernah diyakini langka pada orang Amerika asli dan jarang pada orang kulit hitam, pengamatan terakhir menunjukkan bahwa kejadian itu diremehkan.

3. ETIOLOGI

a.       Pengikatan vitamin B ₁₂ terganggu oleh faktor intrinsik autoimun gastritis atrofi, di mana autoantibodies diarahkan terhadap sel parietalis, serta terhadap faktor intrinsik sendiri.

b.      Bentuk kekurangan vitamin B ₁₂ selain anemia pernisiosa harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari anemia megaloblastik .

c.       Infeksi dengan cacing pita latum Diphyllobothrium , mungkin karena parasit kompetisi untuk vitamin B _12.

d.      Gangguan serupa yang melibatkan gangguan penyerapan B₁₂ juga bisa terjadi setelah pengangkatan lambung ( gastrektomi ). Dalam prosedur ini, sel-sel mukosa tidak lagi tersedia, begitu pula yang diperlukan faktor intrinsik . Hal ini mengakibatkan penyerapan GI memadai B _12, dan dapat mengakibatkan sindrom dibedakan dari anemia pernisiosa. Pada gastrektomi pasien harus mengkonsumsi B ₁₂ seperti dalam pengobatan anemia pernisiosa: dosis tinggi baik oral atau B ₁₂ dengan injeksi.

e.       Malnutrisi (alkoholik, vegetarian), anemia pernisiosa (penyakit autoimun terhadap sel parietal.

f.      Resiko meningkat disertai dengan insufisiensi endokrin poliglandular dan  karsinoma lambung, penyebab lainnya adalah faktor-faktor absorpsi (keadaan setelah gastrektomi.

4. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi meliputi:

a.       Riwayat keluarga penyakit

b.      Sejarah gangguan endokrin autoimun, termasuk:

1)      Penyakit Addison

2)      Tiroiditis kronis

3)      Penyakit Graves

4)      Hipoparatiroidisme

5)      Hypopituitarism

6)      Myasthenia gravis

7)      Amenore sekunder

8)      Diabetes tipe 1

9)      Disfungsi testis

10)  Vitiligo

c.       Skandinavia atau Eropa Utara keturunan

5. PATOFISIOLOGI

            Anemia terjadi akibat gangguan maturasi inti sel akibat gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblas. Defisienasi asam folat akan mengganggu sintesis DNA hingga terjadi gangguan maturasi inti sel dengan akibat timbulnya sel-sel megaloblas. Defesiensi vitamin B12 yang berguna dalam reaksi metilasi homosisten menjadi metionin dan reaksi ini berperan dalam mengubah metil THF menjadi DHF yang berperan dalam sintesis DNA dan akan mengganggu maturasi inti sel dengan akibat terjadinya megaloblas.

            Anemia pernisiosa disebabkan oleh kegagalan sel parietal lambung untuk menghasilkan cukup vitamin B12. Gangguan lain yang mengganggu penyerapan dan metabolisme vitamin B-12 dapat menghasilkan cobalamin (CBL) defisiensi, dengan pengembangan makrositik anemia dan komplikasi neurologis.

            Struktur dasar yang dikenal sebagai vitamin B-12 adalah semata-mata disintesis oleh mikroorganisme, tetapi kebanyakan hewan mampu mengkonversi vitamin B-12 ke dalam 2 bentuk koenzim, adenosylcobalamin dan methylcobalamin. Yang pertama diperlukan untuk konversi-methylmalonic asam L untuk suksinil koenzim A (CoA), dan tindakan terakhir sebagai methyltransferase untuk konversi homocysteine untuk metionin. Ketika kekurangan folat, fungsi sintasa timidin terganggu. Hal ini menyebabkan perubahan megaloblastik pada semua sel dengan cepat membagi karena sintesis DNA berkurang. Dalam prekursor erythroid, macrocytosis dan eritropoiesis efektif terjadi.

            Diet CBL diperoleh sebagian besar dari daging dan susu dan diserap dalam serangkaian langkah, yang memerlukan pelepasan proteolitik dari makanan dan mengikat protein lambung. Selanjutnya, pengakuan dari kompleks IF-CBL oleh reseptor ileum khusus harus terjadi karena transportasi ke dalam sirkulasi portal untuk terikat oleh transcobalamin II (TC II), yang berfungsi sebagai transporter plasma.

            Transcobalamin (TC) adalah terdegradasi dalam sebuah lisozim, dan CBL dilepaskan ke sitoplasma. Pengurangan enzim-dimediasi kobalt terjadi dengan baik untuk membentuk methylcobalamin atau adenosylation mitokondria untuk membentuk adenosylcobalamin. Cacat dari langkah-langkah menghasilkan manifestasi dari disfungsi CBL. Sebagian besar cacat menjadi nyata pada masa bayi dan anak usia dini dan mengakibatkan gangguan perkembangan, keterbelakangan mental, dan anemia makrositik.

            Anemia pernisiosa mungkin adalah gangguan autoimun dengan kecenderungan genetik. Anemia pernisiosa lebih umum daripada yang diharapkan dalam keluarga pasien dengan anemia pernisiosa, dan penyakit yang berhubungan dengan antigen leukosit manusia (HLA) tipe A2, A3, dan B7 dan tipe A golongan darah.

Antibodi sel Antiparietal terjadi pada 90% pasien dengan anemia pernisiosa, tetapi hanya 5% dari orang dewasa yang sehat. Demikian pula, mengikat dan menghalangi antibody jika ditemukan pada kebanyakan pasien dengan anemia pernisiosa. Sebuah asosiasi yang lebih besar daripada yang diantisipasi ada antara anemia pernisiosa dan penyakit autoimun lainnya, yang meliputi gangguan tiroid, diabetes mellitus tipe I, ulcerative colitis, penyakit Addison, infertilitas, dan agammaglobulinemia diperoleh.         Hubungan antara anemia pernisiosa dan Helicobacter pylori infeksi telah didalilkan namun tidak jelas terbukti.

            Kekurangan CBL bisa dihasilkan dari kekurangan makanan vitamin B-12; gangguan pada perut, usus kecil, dan pankreas, infeksi tertentu, dan kelainan transportasi, metabolisme, dan pemanfaatan. Kekurangan dapat diamati pada vegetarian ketat. Bayi ASI dari ibu vegetarian juga terpengaruh. Terkena dampak parah bayi dari ibu vegetarian yang tidak memiliki kekurangan terbuka CBL telah dilaporkan. Daging dan susu merupakan sumber utama CBL diet. Karena tubuh menyimpan CBL yang biasanya melebihi 1000 mcg dan kebutuhan sehari-hari adalah sekitar 1 mcg, kepatuhan yang ketat untuk diet vegetarian selama lebih dari 5 tahun biasanya dibutuhkan untuk menghasilkan temuan kekurangan CBL. Cobalamin (CBL) dibebaskan dari daging di lingkungan asam lambung di mana ia mengikat faktor R dalam persaingan dengan faktor intrinsik (IF). CBL dibebaskan dari faktor R dalam duodenum oleh pencernaan proteolitik faktor R oleh enzim pankreas. CBL kompleks transit IF-ke ileum mana ia terikat pada reseptor ileum. Jika CBL memasuki sel serap ileum, dan CBL dilepaskan dan memasuki plasma. Dalam plasma, CBL terikat untuk transcobalamin II (TC II), yang memberikan kompleks untuk sel nonintestinal.

            Pada orang dewasa, anemia pernisiosa dikaitkan dengan atrofi lambung parah dan achlorhydria, yang ireversibel. Kekurangan zat besi yg hidup bersama adalah umum karena achlorhydria mencegah solubilisasi besi makanan dari bahan pangan. Fenomena autoimmune dan penyakit tiroid sering diamati. Pasien dengan anemia pernisiosa memiliki 2 - untuk insiden meningkat 3 kali lipat dari karsinoma lambung.

            Penyebab kekurangan CBL:

a.           Asupan makanan yang tidak memadai (yaitu, diet vegetarian)

b.          Atrofi atau hilangnya mukosa lambung (misalnya, anemia pernisiosa, gastrektomi,       konsumsi bahan kaustik, hypochlorhydria, histamin [H2] 2 blocker)

c.           Proteolitik yang tidak memadai dari CBL diet. 

d.          Pankreas tidak mencukupi protease (misalnya, pankreatitis kronis, sindrom      Zollinger-Ellison)

e.           Bakteri berlebih pada usus (misalnya loop, buta, diverticula)

f.           Gangguan mukosa ileum (misalnya, reseksi, ileitis, sariawan, limfoma, amyloidosis, reseptor IF-Kabel absen, Imerslünd-Grasbeck sindrom, sindrom     Zollinger-Ellison, TCII kekurangan, penggunaan obat-obatan tertentu)

g.          Gangguan transportasi plasma cobalamin (misalnya, defisiensi TCII, R             kekurangan bahan pengikat)

h.           Disfungsional penyerapan dan penggunaan cobalamin oleh sel (misalnya, cacat          pada deoxyadenosylcobalamin selular [AdoCbl] dan methylcobalamin [MeCbl]      sintesis).

            Anemia pernisiosa adalah salah satu penyakit kronis berupa berkurangnya produksi sel darah merah akibat defisiensi vitamin B12 dan asam folat, Salah satu fungsi vitamin B12 adalah untuk pembentukan sel darah merah di dalam sum-sum tulang menjadi aktif. Akibat defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan terganggunya sintesa DNA dan RNA. Terganggunya sintesa DNA akan menyebabkan anemia di sum-sum tulang dalam bentuk anemia makrositik dan di dalam darah dalam bentuk anemia megaloblastik. Sedangkan terganggunya sintesa RNA akan menyebabkan gangguan sistem saraf. Defisiensi absorbsi vitamin B12 dalam tubuh terjadi oleh karena defisiensi absorbsi vitamin B12 di ileum sehingga menyebabkan gangguan penyimpanan vitamin B12 di dalam hati dan sum-sum tulang. Defisiensi absorbsi vitamin B12 di ileum dapat disebabkan oleh karena kekurangan faktor intrinsik akibat defisiensi faktor intrinsik kongenital,gastrektomi total, gastrektomi parsial, lesi di usus halus dan reseksilleum. Faktor lain yang mempengaruhi defisiensi absorbsi vitamin B12 adalah defisiensi diet vitamin B12. defesiensi asam folat, adanya cacing pita diphytobatrium tatum) di usus halus dan pemakaian obat-obat antagonis terhadap purin dan pirimidin. Gambaran klinis secara umum pasien pucat, mudah lelah, kehilangan berat badan, gangguan sensasi gerak dan pati rasa dari alat gerak, sedangkan gambaran klinis di rongga mulut berupa glositis yang ditandai lidah berwarna merah terang dan permukaan lidah licin.

            Jadi, defisiensi B12, dapat terjadi pada berbagai bentuk, gangguan ini jarang erjadi apabila asupan tidak adekuat, namun badap terjadi pada vegetarian yang tidak makan sama sekali. Gangguan traktus gastrointestinal lebih sering terjadi. Abnormalitas yang tterjadi pada mukosa gaster; dinding lambung mengalami atrofi dan tidak mampu mensekresi faktr intrinsik. Za tersebut biasanya mengikat vitamin B12 dari diet dan biasanya mengalir bersama ke ileum, dimana vitamin tersebut diabsorpsi.

6. TANDA DAN GEJALA

            Permulaan anemia pernisiosa biasanya adalah berbahaya dan samar-samar. Tiga serangkai klasik kelemahan, lidah sakit, dan parestesia mungkin ditimbulkan tetapi biasanya tidak kompleks gejala kepala. Biasanya, perhatian medis dicari karena gejala sugestif gangguan jantung, ginjal, genitourinary, gastrointestinal, infeksi, mental, atau neurologis dan pasien ditemukan anemia dengan indeks selular makrositik.

a.       Temuan umum: Berat badan antara 10-15 pon terjadi pada sekitar 50% dari pasien dan mungkin disebabkan anoreksia, yang diamati pada kebanyakan pasien. Low-grade fever occurs in one third of newly diagnosed patients and promptly disappears with treatment. demam kelas rendah terjadi pada sepertiga pasien yang baru didiagnosa dan segera menghilang dengan pengobatan.

b.      Anemia: Anemia sering ditoleransi pada anemia pernisiosa, dan banyak pasien yang berjalan dengan tingkat hematokrit pada pertengahan remaja. Namun, output jantung biasanya meningkat dengan hematocrits kurang dari 20%, dan mempercepat denyut jantung. Gagal jantung kongestif dan insufisiensi koroner dapat terjadi, sebagian besar terutama pada pasien dengan penyakit jantung yang telah ada sebelumnya.

c.       Temuan Gastrointestinal: Sekitar 50% dari pasien memiliki lidah yang halus dengan hilangnya papila. Hal ini biasanya ditandai sepanjang tepi lidah. Lidah dapat menjadi merah menyakitkan dan berdaging. Kadang-kadang, bercak merah yang diamati di tepi dorsum lidah. Pasien dapat melaporkan terbakar atau rasa sakit, sebagian besar terutama pada salah satu anterior sepertiga dari lidah. Gejala ini mungkin terkait dengan perubahan rasa dan kehilangan nafsu makan.

1)      Pasien dapat melaporkan sembelit salah satu atau beberapa memiliki semipadat buang air besar setiap hari. Ini telah dikaitkan dengan perubahan megaloblastik dari sel-sel mukosa usus.

2)      Gejala gastrointestinal nonspesifik tidak biasa dan termasuk anoreksia, mual, muntah, mulas, pyrosis, perut kembung, dan rasa kepenuhan. Jarang, pasien datang dengan nyeri perut yang parah terkait dengan kekakuan abdomen, hal ini telah dikaitkan dengan patologi sumsum tulang belakang.

d.      Sistem saraf: gejala neurologis dapat diperoleh pada kebanyakan pasien dengan anemia pernisiosa, dan gejala yang paling umum adalah parestesia, kelemahan, kecanggungan, dan kiprah goyah. Gejala-gejala neurologis adalah karena myelin degenerasi dan hilangnya serabut saraf dalam kolom dorsal dan lateral dari sumsum tulang belakang dan korteks serebral.

e.       Sistem Perkemihan: retensi urin dan gangguan berkemih dapat terjadi karena kerusakan sumsum tulang belakang. Hal ini dapat mempengaruhi pasien untuk infeksi saluran kemih.

f.       Muskuloskeletal: parestesia pada ekstremitas, kesulitan untuk menjaga keseimbangan karena kerusakan sumsum tulang.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

a.      Tes Serologi

1)      Jumlah darah lengkap (JDL): Hemoglobin dan hematokrit menurun.

2)      Jumlah eritrosit: menurun (AP), menurun berat (aplastik): MCV (volume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokromik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik).

3)      Jumlah retikulosit: bervariasi. Mis. Menurun (AP), meningkat (respon sumsum tulang terhadap kehilangan  darah/ hemolisis).

4)     Pewarnaan SDM: mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).

5)     LED: peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, mis. Peningkatan kerusakan SDM atau penyakit malignasi.

6)     Masa hidup SDM: berguna dalam membedakan diagnose anemia, mis. Pada tipe anemia tertentu, ADM mempunyai waktu hidup lebih pendek.

7)      Tes kerapuhan eritrosit; menurun (BD).

8)      SDP: jumlah sel total sama dengan SDM (diferensial) mungkin meningkat        (hemolitik) atau menurun (aplastik).

9)      Jumlah trombosit: menurun (aplastik); meningkat (DB): normal atau tinggi (hemolitik).

10)     Hemoglobin elektroforesis: mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.

11)     Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik).

12)  Folat serum dan vitamin B12: membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukkan/ absorpsi.

13)   Besi serum: tak ada (BD).

14)   Feritin serum: menurun (DB).

15)   Masa perdarahan; memenjang (aplastik).

16)   LDH serum: mungkin meningkat (AP).

b.      Lain-Lain

1)      Analisa gaster: penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam  hidroklorik bebas (AP).

2)      Aspirasi sumsum tulang/ pemeriksaan biopsy: sel mungkintampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk membedakan tipe anemia, mis. Peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplatik).

3)      Pemeriksaan endoskopik dan radiografik: memeriksa sisi perdarahan: perdarahan GI

8. PROGNOSIS

            Kondisi sering fatal di masa lalu, sebelum perawatan vitamin B12 yang tersedia.Sekarang, anemia pernisiosa biasanya mudah untuk diobati dengan pil atau suntikan vitamin B12. Dengan perawatan berkelanjutan dan perawatan yang tepat, kebanyakan orang yang mengalami anemia pernisiosa dapat pulih, merasa baik, dan hidup normal.

        Tanpa pengobatan, anemia pernisiosa dapat menyebabkan masalah serius dengan hati, saraf, dan bagian tubuh lainnya. Efek dari beberapa kondisi dapat permanen. Hasilnya adalah biasanya sangat baik dengan pengobatan. Setiap kerusakan pada saraf mungkin permanen, terutama jika pengobatan tidak dimulai dalam waktu 6 bulan dari saat gejala dimulai.

9. PENATALAKSANAAN

            Suntikan vitamin B12 bulanan diresepkan untuk memperbaiki kekurangan vitamin B12. Terapi ini memperlakukan anemia dan dapat memperbaiki komplikasi neurologis jika diambil cukup dini. Pada orang dengan kekurangan parah, suntikan diberikan lebih sering pada awalnya.

            Beberapa dokter menyarankan bahwa pasien tua dengan atrofi lambung mengkonsumsi suplemen vitamin B12 melalui mulut di samping suntikan bulanan.      Ada juga sediaan vitamin B12 yang dapat diberikan melalui hidung. Bagi sebagian orang, mengkonsumsi tablet vitamin B12 melalui mulut dalam dosis sangat tinggi dapat menjadi pengobatan yang efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Bruner and Sudarth, (2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8, Volume 2. Jakarta: EGC.

Carpenito and Moyet, (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi  10. Jakarta: EGC.

Price and Wilson, (2006) Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6, volume 1. Jakarta: EGC.

Underwood, (1996) Patologi umum dan sistematik. Edisi 2, volume 2. Jakarta: EGC.